Infertilità di coppia
Infertilità femminile
L’infertilità femminile viene accertata quando una donna non riesce a rimanere incinta dopo 1-2 anni di rapporti sessuali non protetti. Questo può succedere al 15% circa delle donne.
L’avanzamento dell’età è strettamente collegato alla perdita di capacità riproduttiva della donna (a 30 anni la possibilità di concepire per ciclo fertile gira attorno al 30-40%. Questa possibilità diminuisce al 10% a 40 anni).
Alla nascita, la donna ha una riserva ovarica (circa 400 mila ovociti) che va progressivamente diminuendo col trascorrere dell’età, scomparendo del tutto con il sopraggiungere della menopausa.
Dal punto di vista medico l’infertilità si conferma dopo 12 mesi di rapporti non protetti (6 mesi se la donna ha più di 35 anni o altri fattori di rischio) durante i quali non è stata raggiunta una gravidanza desiderata.
Il termine infertilità va distinto da quello di sterilità, che si riferisce all’impossibilità totale di concepire per una ragione non rimovibile.
Quali sono le cause dell’infertilità femminile?
Ci sono molte ragioni di infertilità femminile: cambiamenti dell’apparato riproduttivo, malformazioni congenite, infezioni, disfunzioni ormonali.
In certe situazioni, invece, si parla di infertilità idiopatica: quando gli esami diagnostici non riescono ad trovare nessuna causa organica specifica.
Le ragioni di infertilità femminile, sono le seguenti:
- Tubariche/pelviche: diminuzione di funzione o chiusura delle tube di Falloppio, aderenze pelviche (dopo malattie infiammatorie o a pregressi interventi chirurgici).
- Endometriosi: patologia abituale nell’età fertile, in cui isole di cellule endometriali (solitamente presenti solo dentro alla cavità uterina) migrano e colonizzano altri organi (più tipicamente l’ovaio ed il peritoneo pelvico). Questa malattia può presentarsi senza sintomi, però qualche volta è invalidante. La sua presenza o le recidive di questa patologia, possono minimizzare in maniera drastica le possibilità di rimanere incinta.
- Ovulatorie/ormonali: irregolarità o assenza di ovulazione, iperprolattinemia, sindrome dell’ovaio micropolicistico, riserva ovarica diminuita o mancante.
- Cervicali: quando il muco presente nella cervice uterina è ostile al transito degli spermatozoi per una mancanza di estrogeni, per fattori infettivi o per pregressi interventi chirurgici che hanno leso le ghiandole cervicali. L’infertilità cervicale può essere rimandata, in poche situazioni, anche alla generazione, da parte della donna, di anticorpi diretti contro gli spermatozoi stessi.
- Uterine: presenza di malformazioni congenite dell’utero, fibromi o aderenze dentro alla cavità uterina o presenza di elementi infiammatori a carico dell’endometrio (la mucosa che ricopre la cavità uterina).
Come si fa diagnosi?
Di seguito elenchiamo gli accertamenti che possono si possono fare sulla partner femminile, nella diagnosi dell’infertilità di coppia:
- Dosaggi ormonali: FSH, LH, estradiolo nella prima metà del ciclo (2^-3^ giorno di mestruazione); progesterone e prolattina nella seconda metà del ciclo; Ormone Antimulleriano (AMH); TSH. Questi esami hanno l’obiettivo primario di controllare la riserva ovarica, cioè il patrimonio di ovociti della donna e quindi il suo potenziale di fertilità.
- Tampone vaginale: esame che considera la presenza o meno di infezioni del tratto distale dell’apparato riproduttivo (vagina e collo dell’utero).
- Ecografia pelvica transvaginale: consente di controllare l’anatomia dell’apparato riproduttivo femminile (utero ed annessi) e la presenza di possibili alterazioni a suo carico (malformazioni uterine, fibromi, neoformazioni annessiali ecc). Con l’ecografia transvaginale si possono controllare la quantità e lo sviluppo dei follicoli ovarici sia in condizioni basali che sotto stimolo.
- Isterosonografia: è un esame tramite il quale, dopo aver iniettato una soluzione salina sterile o altra sostanza apposita nella cavità uterina, si riesce ad apprezzare la normalità o meno della cavità uterina stessa, e anche la pervietà delle tube.
- Ecografia tridimensionale (eco 3D) dell’utero: tecnologia che, tramite una elaborazione veloce del volume del viscere, consente di riconoscere delle eventuali malformazioni congenite dell’utero. L’ecografia 3D, si può usare anche per lo studio degli annessi o in combinazione alla sonoisterografia.
- Isterosalpingografia: esame radiologico usato per considerare la pervietà tubarica. Consente anche il riconoscimento di certe malattie congenite o acquisite dell’utero.
- Isteroscopia: tecnica endoscopica che, tramite l’inserzione di uno strumento ottico unito a una telecamera in cavità uterina, consente una visione diretta della cavità endometriale e di riconoscere quindi le eventuali malattie a suo carico.
- Laparoscopia: tecnica chirurgica che consente di vedere dentro l’addome tramite uno strumento a fibre ottiche (il laparoscopio) unito ad una telecamera. Dato il minimo diametro del laparoscopio (da 2 a 10 mm), la procedura può essere fatta “a cielo chiuso”, quindi senza eseguire l’apertura dell’addome, ma facendo solamente delle incisioni di pochi millimetri. Mediante la laparoscopia, si può visualizzare l’anatomia di utero ed annessi, valutare in maniera molto precisa la funzionalità tubarica ed intervenire operativamente per risolvere certe malattie (eliminazione di cisti, adesiolisi, asportazione di fibromi uterini ecc.)
Quali sono i possibili trattamenti?
La terapia dell’infertilità femminile dipende dalle ragioni dell’infertilità stessa. Per questa ragione, è necessario che la fase diagnostica sia fatta nella maniera più precisa e completa possibile.
Le tecniche di Procreazione medicalmente assistita (PMA) permettono di incrementare le possibilità di concepimento là dove c’è un ostacolo al concepimento stesso.
Esistono diversi livelli di Pma:
- Il 1° livello include tutte le metodologie che facilitano il concepimento naturale, cioè la cosiddetta fecondazione “in vivo”. Ne fanno parte l’induzione dell’ovulazione per rapporti mirati e l’inseminazione intrauterina.
- Il 2° e 3° livello includono tutte le tecniche di fecondazione in cui l’incontro tra ovocita e spermatozoo, prelevati alla coppia, accade in laboratorio (cioè “in vitro”). Questi metodi di solito includono l’induzione di una multipla stimolazione ovarica, procedura che permette lo sviluppo contemporaneo di più follicoli ovarici, per poter avere a disposizione una grande quantità di ovociti maturi (le cellule uovo materne), da avviare alla fecondazione, incrementando così le possibilità di successo della tecnica.
Le metodologie di fecondazione in vitro sono:
- FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer – IVF – In vitro Fertilization): con questo metodo ovociti e spermatozoi vengono messi insieme in una piastra con terreno di coltura idoneo e si lascia che gli spermatozoi penetrino l’ovocita in maniera naturale.
- ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): è la microiniezione di un singolo spermatozoo direttamente dentro alla cellula uovo. È riservata alle situazioni in cui si teme che, con la semplice inseminazione dell’ovocita, si possa andare incontro a problemi nell’ottenere la fecondazione. È ritenuta metodica di PMA di III livello, quando c’è bisogno di usare degli spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo.
Come prevenire?
Diversi studi dimostrano come sia importante che la dnna non ignori anche delle banali infezioni vaginali, che possono avere conseguenze negative a lungo termine.
Per conservare la fertilità bisogna fare uno stile di vita sano, evitando certi fattori di rischio, come il fumo, l’abuso di alcool, l’obesità o l’eccessiva magrezza, la sedentarietà, però anche l’eccessiva attività fisica.
Si sa poi che l’inquinamento e l’esposizione a fattori ambientali tossici possono danneggiare la fertilità nella specie umana. Negli ultimi anni si è avuto un incremento delle malattie acute e croniche della sfera riproduttiva collegate alle patologie infettive sessualmente trasmesse, che possono causare un danno permanente agli organi riproduttivi, con conseguente infertilità di coppia.
Risulta molto importante, quindi, eseguire un’opera di istruzione e divulgare regole comportamentali in questo senso, nei riguardi della popolazione giovanile che scopre la sfera sessuale.
Dato che, come abbiamo detto, la possibilità riproduttiva della donna è collegata in modo diretto alla sua età, è fondamentale evidenziare quanto possa risultare penalizzante posticipare il momento della maternità.
Parlando di prevenzione, è fondamentale ricordare come oggi la scienza, grazie alle tecniche di crioconservazione, consenta alla donna la possibilità di conservare il proprio patrimonio riproduttivo (ovociti – tessuto ovarico) prima di cominciare terapie (a causa ad esempio di un tumore) che potrebbero ridurre o annullare le proprie capacità riproduttive.
La crioconservazione degli ovociti, viene oggi consigliata anche a donne giovani e sane che vogliono ritardare il momento della ricerca di una gravidanza a una età in cui il concepimento potrebbe essere difficile.
Infertilità maschile
L’infertilità maschile corrisponde a una ridotta capacità riproduttiva dell’uomo, per una insufficiente produzione di spermatozoi o per anomalie nella qualità degli spermatozoi prodotti. L’infertilità di una coppia sessualmente attiva viene accertata quando non si riesce ad ottenere una gravidanza dopo un periodo superiore a un anno di rapporti non protetti.
Si parla di infertilità primaria quando l’uomo non ha mai indotto una gravidanza, di infertilità secondaria quando l’uomo ha già indotto una gravidanza precedentemente.
L’infertilità maschile interessa il 7% degli uomini e sempre di più i giovani. È una causa diffusa dell’infertilità di coppia. Rispetto al passato, oggi si ritiene che in 1 caso su 2 la difficoltà ad ottenere una gravidanza dipenda da problemi riproduttivi maschili. Le cause sono la produzione insufficiente di spermatozoi oppure la natura qualitativamente alterata degli spermatozoi (per ridotta motilità, alterata morfologia, DNA danneggiato) che ostacolano il concempimento.
L’infertilità si distingue decisamente dalla sterilità, che si accerta quando c’è un’assenza totale (azoospermia) o drasticamente insufficiente (cripto-azoospermia) di spermatozoi nel liquido seminale oppure quando non c’è eiaculazione (aspermia) o gli spermatozoi presenti nel liquido seminale sono morti (necrozoospermia). L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale o l’assenza di eiaculazione non impedisce l’individuazione di spermatozoi vitali utili al concepimento.
Quali sono le cause dell’infertiltà maschile?
L’infertilità maschile può avere diverse cause e la ricerca scientifica sta ancora indagando su alcune ancora oscure, come quelle genetiche.
- Cause genetiche: quando si presenta una ridotta produzione degli spermatozoi generalmente la causa è da imputare a uno sviluppo imperfetto dei testicoli. Questo tipo di difetti si presenta già nel feto, per una probabile predisposizione genetica associata all’esposizione a fattori ambientali tossici.
- Criptorchidismo: il criptorchidismo è la mancata discesa dei testicoli nella loro sede entro il primo anno di vita. La condizione viene corretta chirurgicamente nei primi anni di vita, ma i testicoli conservano una funzionalità ridotta.
- Infezioni uro-seminali: gli stati infiammatori e infettivi delle vie seminali possono danneggiare gli spermatozoi, i canali seminali, la prostata e le vescicole seminali per la presenza di germi e di globuli bianchi.
- Febbre: un episodio febbrile può interferire con la capacità riproduttiva per 60-180 giorni.
- Fonti di calore: pantaloni in poliestere troppo stretti possono aumentare la temperatura nell’area dei genitali e influenzare la fertilità.
- Epididimite: è un’infiammazione acuta o cronica dell’epididimo, un organo posto dietro al testicolo importante per la produzione del liquido seminale
- Varicocele: è una dilatazione delle vene testicolari. Nella maggior parte dei casi coinvolge il testicolo sinistro. Può danneggiare il DNA degli spermatozoi riducendo la fertilità maschile.
- Anticorpi antispermatozoi: la loro presenza riduce la capacità fecondante degli spermatozoi e può ostacolarne il transito nelle vie genitali femminili.
- Disfunzione erettile: le disfunzioni legate all’erezione sono legate al 5% dei casi di infertilità.
- Malattie sessualmente trasmesse: il Papillomavirus, Sifilide, Gonorrea, Clamidia possono provocare infertilità.
- Farmaci: i farmaci antitumorali, quelli per la cura dell’ipertensione o del colesterolo alto ( dislipidemie) sono un fattore di rischio.
- Chirurgia: i trattamenti chirurgici dell’apparato genito-urinario, delle ernie inguinali oppure quelli demolitivi in seguito a neoplasie possono modificare, anche in maniera irreversibile, la capacità riproduttiva maschile.
- Traumi: traumi e torsioni testicolari possono incidere sulla loro funzionalità.
- Stili di vita: il fumo di tabacco o cannabis danneggia l’integrità del Dna degli spermatozoi e ne riduce numero e motilità. Altri fattori di rischio sono sedentarietà, sovrappeso, obesità, cattiva alimentazione, assunzione di alcolici e droghe.
- Rischi ambientali: pesticidi, solventi, materie plastiche, vernici, radiazioni elettromagnetiche possono ridurre la fertilità.
Generalmente le condizioni che portano all’infertilità maschile non hanno sintomi specifici.
Fanno eccezione il varicocele che può essere “silenzioso” o dare una sensazione di fastidio o peso a livello dello scroto, e gli stati infiammatori dei canali uroseminali che spesso provocano urgenza minzionale, bruciore urinario o eiaculatorio.
Come fare diagnosi?
Attraverso i seguenti metodi:
- Spermiogramma: è il principale esame per la valutazione dello sperma e degli spermatozoi. Consente di valutare il volume, il pH, la concentrazione, la morfologia, la motilità, la viscosità, i leucociti, le cellule spermatogenetiche, l’assenza di aree di agglutinazione, ossia la formazione di agglomerati provocati dalla presenza di autoanticorpi e infezioni in atto. Deve essere effettuato dopo 3-5 gg di astensione dai rapporti sessuali. Si devono valutare almeno due eiaculati, ottenuti a intervalli di non meno di 2.5 mesi l’uno dall’altro in Centri qualificati.
- Test di funzionalità spermatica: I test TUNEL, SCSA, HALO consentono di identificare i casi di alterazione del Dna degli spermatozoi (frammentazione del DNA spermatozoario): è utile quando il numero e la motilità degli spermatozoi rilevato dalla speriogramma è normale o all’apparenza tale. Il MAR-Test consente di rivelare la presenza di anticorpi antispermatozoi sulla superficie degli spermatozoi.
- Esame batteriologico
- Ecocolordoppler scrotale
- Ecografia prostato-vescicolare
- Analisi genetiche: il cariotipo consente con un prelievo del sangue di individuare eventuali anomalie cromosomiche dell’individuo.
- Biopsia testicolare: per valutare la funzionalità dei tubuli seminiferi ed intercettare forme tumorale occulte.
Quali sono i possibili trattamenti?
In circa il 30% dei casi di infertilità maschile non è possibile individuare la causa dell’infertilità e quindi non è possibile adoperare una terapia specifica.
Le terapie mediche sono particolarmente efficaci nelle infezioni sintomatiche o asintomatiche dell’apparato riproduttivo (15% delle coppie con difficoltà riproduttiva) e si basano sull’assunzione di antibiotici e antiinfiammatori.
In caso di alterazioni degli ormoni, quali l’ipogonadismo ipogonadotropo (una rara condizione ereditaria caratterizzata dal deficit di alcuni ormoni) è possibile intervenire con una terapia medica a base di ormoni per cercare di ristabilire il delicato equilibrio dei componenti dello sperma.
L’uso di antiossidanti (vitamina C, vitamina E, carnitina, acetilcarnitina, glutatione, coenzima Q10; astaxantina) si è dimostrato capace di migliorare alcune condizioni di infertilità meno gravi.
In presenza di varicocele la correzione chirurgica consente concepimenti naturali entro 9 mesi nel 25-35% delle coppie (in base all’età femminile). L’intervento può essere utile per migliorare la frammentazione del DNA degli spermatozoi in vista di cicli di PMA.
Nelle situazioni in cui c’è una condizione più seria, si deve ricorrere alle procedure di procreazione medicalmente assistita se si vuole raggiungere il concepimento.
La ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una tecnica che consente di introdurre un singolo spermatozoo nel citoplasma dell’ovocita.
La FIVET (fecondazione in vitro embryo transfer – IVF – In vitro Fertilization) favorisce la fertilizzazione attraverso la selezione e preparazione di ovociti e spermatozoi. Ovociti e spermatozoi vengono messi a contatto e la fecondazione avviene spontaneamente.
L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non significa necessariamente che essi non siano prodotti affatto. Quando gli spermatozoi non sono presenti nel liquido seminale si può fare ricorso a tecniche di prelievo degli spermatozoi in altri punti dell’apparto riproduttivo – testicolo o epididimo – e anche se in numero esiguo possono essere prelevati aspirandoli chirurgicamente o con un ago attraverso la cute.
La psicoterapia
Alcune coppie tentano una o più PMA, ma senza alcun successo. In quel momento spesso arrivano da me a chiedere un’aiuto. le procedure che favoriscono la gravidanza e la PMA comprendono strumenti e metodi altamente invasivi, soprattutto per quanto riguarda la donna. I fallimenti di ripetuti tentativi portano ad un collasso di un orizzonte d’attesa individuale e di coppia che riguarda la genitorialità. Questo può comportare l’insorgenza di tonalità emotive come la rabbia o il senso di colpa, in particolare nel membro della coppia che è stato diagnosticato non fertile.
La coppia porebbe subire delle conseguenze di questo progetto mancato se non riesce a riposizionarsi in altro modo. Ecco, il riposizionamento nel mondo della coppia rappresenta un primo obiettivo psicoterspeutico, utile ed indispensabile per andare avanti con la vita di coppia. Può succedere che alcune coppie non riescano a superare insieme un lutto di un desiderio di genitorialità e la psicoterapia potrebbe aiutare i membri della coppia a superarlo oppure a decidere di separarsi.
Bibliografia
https://www.humanitas-care.it/malattie/infertilita-femminile/